4세대 실손보험 가입자, 보험료 할증과 할인 적용 알아보기

오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자에게 새로운 보험료 할인 및 할증 제도가 도입됩니다. 이 제도는 직전년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했는지에 따라 보험료가 조정되는 방식입니다. 이번 포스트에서는 이 변화가 어떻게 작용하는지, 적용 대상과 구체적인 내용, 그리고 주의사항 등을 상세히 알아보겠습니다.

 

4세대 실손보험 가입자

비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 조정

4세대 실손의료보험은 2021년 7월에 도입된 상품으로, 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 설계되었습니다. 4세대 실손보험은 급여와 비급여로 나눠 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정합니다.

급여 보험료는 전체 보험계약자의 보험료를 일괄적으로 조정하지만, 비급여 보험료는 개인별 비급여 보험금 수령액에 따라 차등 적용됩니다.

 

7월 1일부터는 비급여보장 특약 가입자에게 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 할인하거나 할증하게 됩니다. 이 제도는 충분한 통계를 확보하기 위해 3년간 유예되었다가 이제 적용되는 것입니다.

보험료 할인 및 할증 기준

보험료 조정은 직전 1년 동안 수령한 비급여 보험금 액수를 기준으로 합니다. 구체적인 조정 기준은 다음과 같습니다

 

할인 대상: 비급여 보험금을 수령하지 않은 경우 보험료 할인

할증 대상: 비급여 보험금 수령액에 따라 5개의 구간으로 구분

• 100만원 미만: 할증 없음
• 100만원 이상 150만원 미만: 100% 할증
• 150만원 이상 300만원 미만: 200% 할증
• 300만원 이상: 300% 할증

의료취약계층 보호

의료취약계층을 보호하기 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1, 2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 할인·할증 대상에서 제외됩니다. 이는 건강보험의 혜택을 충분히 받지 못하는 취약계층이 불이익을 받지 않도록 하기 위한 조치입니다.

 

4세대 실손보험 가입자 보험료

예상 효과 및 유의사항

금융위원회는 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자가 전체의 98.7%에 이를 것으로 예상하고 있습니다. 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 충당하며, 할인의 경우 5% 내외일 것으로 전망됩니다.

보험료 갱신 안내는 갱신 시점 1개월 전에 이루어지며, 비급여 보험금 지급 실적은 갱신 시점으로부터 직전 1년 동안의 기록을 기준으로 합니다.

비급여 보험금 조회 시스템

소비자들이 비급여 의료 이용량을 관리하고 보험료 할증으로 인한 불이익을 피할 수 있도록 보험사들은 비급여 보험금 조회 시스템을 구축해 운영합니다.

 

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사의 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 예상 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

 

마치며

4세대 실손의료보험의 이번 보험료 조정 제도는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 적용하여 가입자 간의 부담 형평성을 높이는 것을 목표로 합니다.

 

특히, 비급여 보험금 수령액에 따라 할인과 할증이 이루어지므로, 가입자들은 자신의 비급여 의료 이용량을 잘 관리하는 것이 중요합니다. 더불어, 의료취약계층을 보호하는 장치도 마련되어 있어, 건강보험의 사회안전망 역할을 강화하는 방향으로 나아가고 있습니다.

 

이 새로운 제도가 실손의료보험의 지속 가능성을 높이고, 보험료 부담의 형평성을 개선하는 데 기여할 것으로 기대됩니다. 가입자들은 이번 변화를 잘 이해하고, 필요한 경우 보험사와 상담을 통해 최적의 선택을 하는 것이 중요합니다.

 

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